הטיית האישוש, ניהול וצ'רנוביל

הטיית האישוש היא הטיה פסיכולוגית חזקה שיכולה להשפיע על קבלת מערכת קבלת ההחלטות האנושית. כיצד ההטיה קשורה לרצף האירועים שאירע ערב האסון בצ'רנוביל וכיצד נוכל ללמוד על כך כשלים בתהליכי ניהול?

הטיית האישוש הינה הטייה קוגניטיבית אנושית חזקה ובעלת השפעה רבה על האופן שבו מתקבלות החלטות במצבי חירום.
מודעות גבוהה, הורדת רמת הסמכותיות הניהולית שלנו וניכוס היכולת להיוועץ עם עובדינו, עשויים לסייע בהפחתת הסיכוי להופעתה של הטיית האישוש בקבלת ההחלטות הניהוליות שלנו.
האופן שבו באה לידי ביטוי הטיית האישוש בניהולו של דיאטלוב את מצב החירום בחדר הבקרה הראשי של הכור. האם חייהם של חלק מעובדי הכור יכלו להינצל?

הטיית האישוש ניהול וצ'רנוביל - מה קרה בליל האסון

הפרק הראשון של הסדרה מתמקד ברגעים שאחרי הפיצוץ שהוביל לפריצת מעטפת ההגנה של ליבת הכור שהתרחשה במתחם מספר ארבע. כיצד שרשרת ההתרחשויות קשורות להטיית האישוש?

הפיצוץ אירע כתוצאה מניסוי כושל של צוות הכור, שיצר עליה חריגה בטמפרטורה של ליבת הכור. במרכז העניינים, מוצגת התנהלותו המקצועית של דיאטלוב, מנהל הבקרה בכור. לאחר הישמע הפיצוץ, אשר בין השאר הוביל לקריסתה של מערכת הבקרה ולמרות כל הסימנים המראים כי אירוע חמור ביותר התרחש זה עתה בליבת הכור, בוחר דיאטלוב לגמד את היקף ההתרחשות ופוקד על עובדיו לרדת לליבת הכור הפרוצה בכדי לנסות להבין מה פירוש ההתרחשות החריגה, ואף לתת מענה מיידי לבעיה.

אין צורך להיות גאון גדול על מנת להבין כי חשיפה פיזית לליבת כור שזה עתה התבקעה משמעה מוות מיידי – רמת הקרינה המייננת שהשתררה בקרבת הכור בצ'רנוביל באותו הלילה הייתה שווה לזו של כמה עשרות של ביקועים גרעיניים חזקים. ובכל זאת, למרות שעובדיו של דיאטלוב מפצירים בו שוב ושוב כי ירידה לכור משמעה סיכון חיים מיידי, הוא בוחר לתת משמעות משלו למתרחש ומפציר בהם בחזרה לבצע את הוראותיו מסכנות החיים.

בשל מרותו החזקה דיאטלוב, המושפע מהטיית האישוש, עובדיו הם נאלצים לציית לפקודתו הקטלנית של מנהלהם ולרדת לליבת הכור החשופה, בלא אמצעי מיגון. שם חלקם מוצאים את מותם. בהמשך, רוב העובדים שהיו במשמרת הלילית באותו הערב נפטרו גם הם כתוצאה מהחשיפה המוגזמת לקרינה הקטלנית. דיאטלוב מעניק בפרק דוגמא מובהקת להטיית האישוש בניהול.

הטיית האישוש וניהול

התנהלותו של דיאטלוב לנוכח התקרית הקשה, נותנת לנו מצג קלאסי של הטיית האישוש (Confirmation Bias) – מבין ההטיות החזקות במערכת הקוגניציה האנושית. במסגרת הטיה זו, נדרש האדם להכריע לגבי נכונותה של טענה מסוימת. ההכרעה תתבצע בעזרת חיפוש עדויות התומכות בנכונות הטענה, תוך התעלמות שיטתית מעדויות הסותרות אותה. התעלמות שיטתית זאת תוכל להתבטא בשני אופנים מרכזיים:

א. התעלמות מוחלטת מהעדויות הסותרות – במסגרת כך, האדם המוטה לא יתייחס כלל למידע הסותר את טענתו.

ב. מתן הסבר אישי לעדויות הסותרות – האדם המוטה, "יעוות את המציאות" לנוחיותו בכך שינסה להסביר ולפרש את העדויות הסותרות באופן שיחזק את תפיסתו האישית. 

חשוב לציין כי הטיית האישוש תופיע ביתר שאת לנוכח נושאים טעונים רגשית או אמונות המושרשות חזק בתודעתו של האדם. 

כיצד השפיעה הטיית האישוש על הניהול של דיאטלוב?

כך, בתגובה למשמע הפיצוץ ונפילת מערכת הבקרה בכור, דיאטלוב מפציר בעובדים להדליק את מערכת הקירור של ליבת הכור (מערכת הפועלת על משאבות מים). כשאחד העובדים מצהיר על כך שהליבה נחרבה כליל ואיננה עוד, הוא בוחר שלא להאמין לכך, זאת באומרו "ליבת כור שכזה אינה מתפוצצת!". למרות כי דיאטלוב יודע שבליבת הכור מתחוללת שריפה אימתנית ובלתי ניתנת לשליטה, הוא פוקד על עובדיו לרדת אליה ולוודא שמשאבות המים בתוכה עובדות, תוך שהוא מסכנם בחשיפה לאש גרעינית המלווה ברמת קרינה קטלנית.

לאחר דקות ארוכות, מבין דיאטלוב כי עליו להבין מהי כמות הקרינה המשתררת באיזור הכור ופוקד על אחד מעובדיו למדוד זאת בעזרת דויזמטר (מכשיר למדידת קרינה מייננת). לאחר המדידה, מדווח העובד כי במתחם הכור משתררת קרינה של 3.6 רנטגן. העובד מדגיש בפני דיאטולוב כי כמות הקרינה הנ"ל היא הכמות המקסימאלית שיכול המכשיר למדוד וכי ייתכן וקיימת כמות גבוהה יותר של קרינה במתחם. בתגובה אומר דיאטלוב "זו כמות לא טובה, אך גם לא נוראה", תוך שבוחר להתעלם לחלוטין מהעובדה שמכשיר זה מוגבל ביכולות המדידה שלו וייתכן כי במתחם שוררת כמות קרינה גבוהה בהרבה. בהמשך, נמדדה ע"י צוות מומחים שהגיע למתחם הכור בצ'רנוביל כמות קרינה קטלנית, הגבוהה פי כמה אלפים מזו שנמדדה על ידי הדויזמטר.

ברור כשמש כי לולא היה בוחר להיאטם למשמע העובדה כי ליבת הכור נחרבה וכי איזור מתחם הכור מפוצץ בקרינה קטלנית שיש להתרחק ממנה מהר ככל הניתן, היה יכול האירוע להסתיים קצת אחרת. במקום זאת דיאטלוב בוחר לדבוק באמונה השאננה כי הכל בסדר וכי הפיצוץ, שלווה בקריסת מערכת הבקרה בכור, הוא בסך הכל "פגיעה קלה בכנף" שניתן לתקן ולהחזיר למוטב. הוא בוחר לדבוק באמונה זו גם למראה הקשה של עובדים החוזרים מליבת הכור כשעורם חרוך והם מדממים ומקיאים בשל השפעתה הקשה של חשיפתם לקרינה. לאורך כל הזמן הזה, דיאטלוב מסרב להאמין שאירוע בלתי הפיך התרחש מתחת לאפו (ובהמשך הסדרה מסתבר שגם בגללו), ובכך מאבד זמן חשוב שבו היה יכול לקבל החלטות טובות יותר ומצילות חיים.

ניתן להרחיב את הקריאה על קבלת החלטות בניהול תחת תנאי לחץ במאמר על התרסקות טיסת אייר-פראנס.

המשפט המיתולוגי של הפסיכולוגים שאומר כי "חצי מהדרך לטיפול בבעיה הוא להכיר בקיומה" הינו משפט חשוב בבואנו לייצר מנגנון שמטרתו למנוע היווצרותן של תוצאות בעייתיות הנובעות מהטיות כגון הטיית האישוש. כתפיסה עקרונית, עלינו לדעת כמנהלים (וכבני אדם בכלל) כי בעלי ניסיון ככל שנהיה, נקודת המבט שלנו לעולם אינה אובייקטיבית. בני אדם אינם תמיד מתנהגים כטיפוסים רציונליים ולכן בבואם להכריע לגבי החלטה מסוימת, הם חשופים להטיות חשיבה רבות שיכולות לנבוע ממצבים רגשיים, זיכרונות, מחשבות, רצונות ושאיפות.

ההיסטוריה הוכיחה לנו יותר מפעם אחת כי התעלמות של בני אדם בעלי סמכות מרמזים סביבתיים המעידים על תקלה אפשרית בהחלטותיהם, הובילה לתקלות קשות ואף לאסונות חמורים ובלתי הפיכים. לכן בבואנו לקבל החלטה ניהולית, כדאי שנבין למרות שאנו מאמינים בצדקת ההחלטה, יש סיכוי גבוהה כי איננו מודעים לקיומו של מידע קריטי אשר עשוי להכריע את הכף ולשנות את תמונת המצב. 

כפי שכבר הוזכר לעיל, הסיכוי להופעתם של כשלים הנובעים מתפיסות שגויות של המציאות עשויים להתעצם כאשר ברקע היחסים שבין המנהל ועובדיו מתקיימות מרות וסמכותיות-יתר. עובדים הסרים למרותם של מנהליהם בדר"כ יתקשו בהבעה ישירה ואסרטיבית של עמדותיהם (יתכן כי מתוך חשש למקומם) ובאופן זה עשוי להתפספס מידע אשר עשוי להיות אקוטי לקבלת ההחלטה העומדת על הפרק.

על כל מנהל לדעת כי "טובים השניים מהאחד" וכי דעותיהם של עובדיו אינן נופלות בחשיבותן מדעותיו שלו, גם במידה ואינם מנוסים כמותו. ישנם מקרים שבהם נחשף "העובד הקטן" לפריטי מידע חשובים שמכורח המציאות ותוקף תפקידו של המנהל, אינו יכול להיחשף אליהם. לכן מנהל טוב הוא מנהל אשר מודע ומבין כי אינו רואה את התמונה השלמה וכיוצא בזה, מעודד את עובדיו לשתף ולהביע את עמדותיהם ונקודת מבטם. לו היה בוחר דיאטלוב לעצור רגע ולהקשיב לעובדיו, היה יכול למנוע את הנזק הבלתי הפיך שנגרם להם ולהציל את חייהם.

יש להוסיף ולציין כי אין מקום לוותר לגמרי על המקום הסמכותני של המנהל, החשוב לסדר הארגוני. יחד עם זאת, נדרש המנהל לקדם שיח ולהיות קשוב לרחשי השטח המגיעים מהעובדים בבואו לקבל החלטות נכונות.

מכל האמור לעיל, בבואכם לקבל החלטה ניהולית חשובה, עשו לכם הרגל של "כינוס קודקודים" בו תשתפו ואף תיוועצו עם עובדיכם/מנהלים נוספים לגבי טיבה. גם באם תחליטו שתקבלו את ההחלטה בסופו של דבר בעצמכם, עצם השיתוף והשיח על ההחלטה ומרכיביה עשוי לפתוח את ראייתכם למרחבי ראייה חדשים שלא היו שם לפני ובאופן זה לחדד חושיכם לגבי הצעד הנכון שבו תדרשו לנקוט.

במהלך ההיוועצות זכרו שאינכם יודעים הכל (גם אם אתם מרגישים כך) וכי זוויות ראייה אחרות, גם אם נראות כשגויות, עשויות להוות בסיס לכיווני מחשבה חדשים. תרגלו הקשבה פעילה, ותנו מקום לכל קול שמשמיעים עובדיכם להישמע, ללא שיפוט ופסילה על הסף. באופן שכזה, תקטינו משמעותית את השפעתן של הטיות שונות כגון הטיית האישוש ותוכלו לקבל תמונה יותר אובייקטיבית ונכונה של המתרחש.

זכרו כי התייעצות והקשבה מתוך מקום המבין כי איננו יודעים הכל, היא איננה חולשה, אלא להפך – זהו מצג של ענווה אנושית ושיקול דעת ניהולי המשדרים עוצמה.  חכמינו אמרו כי "הרגל נהפך לטבע שני" – לו נתמיד בנושא ההיוועצות ונהפוך אותו להרגל, בהמשך הוא יהפוך לטבע שלנו, כך שגם בבואנו לקבל החלטות במצבי חירום, נוכל לקבלם על הצד הטוב ביותר, תוך שאנו ערים וקשובים לסביבתנו. 

כמובן שכל חברה בכלל וכל מנהל בפרט שמנהלים על פי שיטת אימ (פשוט ללחוץ לקריאה נוספת על שלושת עקרונות הניהול) מייצרים תשתית ארגונית ואנושית בריאה וטובה יותר.