התרסקות טיסת אייר פראנס ותובנות לניהול משברים

ניהול משברים תובנות מהתרסקות טיסת אייר פראנס.
טיסת אייר פראנס 447 התרסקה וכל נוסעיה וצוות המטוס נספו. הרקע להתרסקות מהווה מרכיב חשוב ברצף השגיאות שהביאו לאסון גדול זה.

ניהול משברים - ללמוד מהאסון
כיצד פעילותם של טייס ותיק כמו דובואה עם יותר מ-10,000 שעות טיסה ושני טייסי משנה, בונין ורובר, החריף את המצב עד לאובדן שליטה?
מה ניתן ללמוד ולהסיק על ניהול משברים מהחומרים המרתקים שנמצאו בתמלילים ובהקלטות הקופסה השחורה?
מסקנות לניהול משברים: 7 עצות הזהב למניעת התרסקות או לניהול משברים.

ניהול משברים – ללמוד מהאסון

אין ספק שאירוע של התרסקות מטוס מעל האוקיאנוס האטלנטי כשצוות המטוס וכל הנוסעים נהרגים הוא אירוע טרגי ועצוב. יחד עם זאת, אירוע זה הותיר בידינו מידע רב ערך אודות ניהול משברים: הדקות החשובות והאחרונות של השיחות בתא הטייס – מהן נוכל ללמוד רבות על הטיית האישוש (היאחזות בדרך פעולה אחת שרק החריפה והחריפה את המשבר), על קבלת החלטות כשהזמן דוחק והלחץ גדול וגדל, על מיומנויות ניהוליות ועל עצמנו, בני האדם במצבי משבר. הדבר החיובי הוא שברור שגם כשאין פתרון באופק, יש אפשרויות לניהול משברים באופן נכון ובריא שיצמצם את הנזק ויאפשר את הרציפות התפקודית של ארגון וחברה, של מנהלים ועובדים.

רקע להתרסקות טיסת אייר פראנס 447

לאחר המראה והתייצבות הגיע הטיסה לאזור שבו שכבת עננים כבדה וסופת רעמים. חיישני המהירות החיצוניים של המטוס קפאו (זאת תקלה טכנית יחידה). קברניט הטיסה, טייס עם למעלה מ-10,000 שעות טיסה, בן 58, ומי שנחשב שועל ותיק בחברה, דובואה, חילק את התפקידים וההגאים ניתנו לטייס המשנה הצעיר מבין השניים, בונין (רובר הינו טייס המשנה הוותיק יותר, בן 37 ועם מספר שעות טיסה כפול משל בונין בן ה-32). דובואה פרש למנוחה. בונין שהינו טייס צעיר וחדש חווה דברים שקרו לו לראשונה, אליהם לא היה מוכן ואותם לא הכיר, כמו: זוהר חשמלי, ריח שרוף וטמפרטורה שעולה מעלה, תופעות ידועות שקורות בסופת רעמים. בשל התופעות שהתראו מול עיניו לראשונה, הטייס הצעיר נלחץ באופן טבעי. רובר ניסה להרגיעו שמדובר בתופעה מוכרת אך נשמע מקולו של בונין שלא נרגע. הטייסים נשמעים משוחחים ביניהם על העובדה שלא ניתן להגביה גובה אל מעל לסופה ולעננים כיוון שמיכל הדלק עודנו מלא והמטוס כבד בשביל הטמפרטורה ששוררת בחוץ ומעליהם.

בתוך זמן קצר אזעקת הטייס האוטומטי נשמעת, המטוס מתריע שהטייס האוטומטי מתבטל. תוצאה של קפיאת חיישני הטמפרטורה כך שמחשב הטיסה לא מקבל אינדיקציה למהירות הטיסה.

במקביל מערכת המטוס החלה להתריע על מצב הזדקרות, בשפה המקצועית STALL. למעלה מ-70 פעמים המערכת התריעה. חשוב להסביר שמטרת ההתרעה היא להסיט את תשומת הלב לאפשרות להאטת המהירות, דבר שעלול להפוך את הכנפיים ללא יעילות כי ללא מהירות לא יהיה להן את כוח העילוי (כאן נציין לקוראים שלא צלחו את קורס הטיס, שהמטוס טס באותה המהירות, רק החיישנים קפאו).

ניהול משברים, לחץ ועומס מנטלי במצבי אי-וודאות

בונין שהיה בלחץ וחווה דברים שלא הכיר, פעל ההיפך מהדרוש וממה שהוא אומן לעשות, במקום לדחוף את ההגאים ולהתחיל להנמיך ובכך לצבור מהירות ולייצב את המטוס, הוא משך את ההגאים אליו והחל מטפס בגובה.

לו דובואה היה בתא הטייס, ודאי היה משווה את הנתונים כדי ללמוד על מהירות המטוס מאינדיקטור אחר מאשר זה שקפא. למשל מהירות אווירית שמוצגת בשעונים נפרדים, אחד של טייס המשנה ואחד בלוח של הקברניט, או מהירות קרקעית, גובה, הנתונים שהמנועים של המטוס מפיק וגם קצב הטיפוס בגובה. לניסיון יש חשיבות גדולה. במקום זאת ממשיכים שני טייסי המשנה לדבר על היעדרה של קריאת המהירות ומתעלמים מאזעקת ההזדקרות הדחופה. המטוס ממשיך לטפס וכך גם ממשיך לאבד מהירות (שגיאה שמקורה בהחלטה של בונין ובהיעדר ההתייחסות של רובר). רובר שם לב למהירות המטוס ואומר לבונין שישים לב למהירות גם הוא וייצב את המטוס. בונין בתגובה מרפה מעט מההגה ומגביר את המהירות.

בשלב הזה המטוס נמצא בקצה גבול היכולת שלו מבחינת גובה, יותר מ-11,000 ק"מ מעל פני הקרקע. המטוס עדין מטפס בגובה. טייסי המשנה מסתמכים על מערכת המטוס שמבחינתם יודעת למנוע תנועה של המטוס שתחריג אותו ממסלולו וכך תמנע הזדקרות. מערכת שפועלת כאשר הטייס האוטומטי עובד, וכרגע מי שאמון על ההגאים הוא בונין. כשהטייס שולט במערכת חלק גדול מהמגבלות של הטייס האוטומטי מוחרגות לטובת השיקול האנושי.

בונין שרף הלחץ והחרדה שלו ממשיך לעלות, חוזר כנראה למה שידוע ומוכר ופועל כפי שמקובל לפעול במטוס שפספס את מסלול הנחיתה ואז עליו לשוב ולצבור מהירות כדי לנחות. מצב שהינו שונה מהותית מהמצב שבו נמצא מטוסו של בונין כעת. פעולות אלה מחריפות את הסיטואציה. בונין מושך את ההגאים, טייס המשנה השני, רובר לא נותן את דעתו לכך ושוב המטוס עולה מעלה בגובה. עתה המטוס מאבד מהירות וגם מתחיל לאבד גובה. מכאן ועד לצלילת המטוס והתרסקותו הדרך היתה קצרה. כשדובואה, קברניט הטיסה מגיע, המצב כל כך חריף שהוא מחליט לחגור את עצמו מאחור (תגובה אנושית אך לא מאפשרת את הבנת המצב) ולנהל ממקומו האחורי את טייסי המשנה, הוא מנסה לנהל את המשבר "מעמדתו האחורית".

120 שניות טרם ההתרסקות של המטוס, אומר טייס המשנה רובר, "עלינו לטפס" והתגובה של בונין היתה "אני מושך את ההגה כל הזמן". זה הרגע שדובואה, קברניט הטיסה שחגור מאחור מבין את המצב לאשורו ואומר מיד: "לא, לא, לא, אל תטפס, לא לא". רובר, טייס המשנה מבין אחריו ואומר לבונין "אז רד, תן לי את ההגאים". אזעקה נוספת מתחילה להתריע בגובה 600 מטר בלבד ובונין שכבר שיחרר את ההגאים לרובר, בטעות תופס אותם, מבלי לעדכן את הקברניט ואת טייס המשנה ושוב מושך את ההגאים אליו ומביא את המטוס לאיבוד שליטה והתרסקות.

*בהסתמך על מאמריו של Jeff Wise וספרו של Jean Pierre Otelli, טעויות של טייסים.

עצות זהב
Jurgenfr | shutterstock

מסקנות לניהול משברים: 7 עצות הזהב למניעת התרסקות או לניהול משברים

בכל חברה ובכל ארגון יש מערכי הכשרה לעובדים ולמנהלים, יש מסלולי כניסה לתפקיד וכמובן שיש גם רקע מקצועי שעימו מגיעים חלק מבעלי התפקידים (ידע אקדמי, המסכות בשפות תיכנות, עיצוב, הנדסה, ביולוגיה, כימיה ועוד). בחברות העסקיות יש מערכות טכנולוגיות מתקדמות שמסייעות לניהולה של החברה. גם טייסי אייר פראנס, סיימו את הכשרתם בהצלחה ושני טייסי המשנה היו בעלי ניסיון טיסה. גם הם הטיסו מטוס שמבחינה טכנולוגית הינו פאר היצירה ומופת לבטיחות. אך זה לא היה מספק, הם לא היו מספיק מיומנים, לא הטיבו להבין את המצב ואת ההתרחשות.

הכלל: שיפור מיומנות אינו אירוע חד פעמי, לא די בקורס או הכשרה אלא בתרגול ואימון שגרתי, תדיר ועקבי. נכון לדאוג שבחברתך יתקיימו תהליכי שיפור מיומנויות ניהוליות ומקצועיות באופן תדיר, קבוע ועקבי.

בדיוק כמו שמשבר הקורונה הפגיש את מקבלי ההחלטות, ממשלות, אנשי מקצוע עם תופעות חדשות ולא צפויות כך גם בטיסה. ארגונים, חברות ובני אדם פועלים בעולם עסקי וארגוני דינאמי, תזזיתי לעיתים ובתוכו גם מצבי משבר שלא נצפו. אינסטינקט ותחושת בטן לא יכולים להיות השיקול המרכזי או היחיד בקבלת ההחלטות ובפעולות. אסור שהאינסטינקט יחטוף את כל תשומת הלב ויוביל לקבלת החלטה הרת אסון.

הכלל: גם בזמן קצר חובה לבחון את המצב, לשתף בסיטואציה את עמיתיך, עובדיך, מנהליך. החלטה אינסטינקטיבית ואחריה רצף החלטות בעלות אותו מאפיין מבלי לבחון את המצב הביאו להתרסקות. המטוס יכל לסיים את הטיסה ללא כל בעיה מלבד חיישנים מסוימים "מד מהירות" שקפא במהלך הטיסה בעננים ובסופה. לו טייס המשנה בונין היה משקף את המצב ובוחן אותו מחדש עם טייס המשנה – הטיסה לא היתה מתרסקת.

מנהל שחווה את המצב, מצליח להטיב ולהבין את היבטיו. קברניט הטיסה, דובואה, יכול היה להתיישב במקום אחד מטייסי המשנה שלו. הסבירות שהיה מזהה בקלות את המצב אליו נקלעו, גדולה ובכך היה מציל את הטיסה. המידע שהיה חסר לקברניט הוא שאחד מטייסי המשנה אוחז את ההגה ומושך אותו אליו וזאת הפעולה או ההחלטה שמובילה את המשבר ואף גורמת לו.

הכלל: כמנהל חשוב לך להטיב ולהבין את המצב לאשורו, לכן כניסה לנעלי אנשיך, "להיכנס לתוך הבעיה", לחוש את המשבר בידיך יכול לתת מידע שחסר מנקודת מבטך הרגילה. חשוב לזכור שמשבר וניהול משבר אינו משהו שבשגרה ומחייב התייחסות ניהולית אחרת מהמקובל.

כאשר בונים הגדרות תפקיד נכון, יוצרים גם ממשקי עבודה. ממשקי העבודה הם הדרך שבה ארגון או חברה מפרה את עצמה מעבירה מידע, משתפת ובכך סך השלם הופך גדול מסך-   מרכיביו. במקרה הנדון, טייסי המשנה לא שיתפו אחד את השני בידע ולא במחשבות, לא היה ברור מי אחראי על מה ומה כל אחד עושה. גם כשטייס המשנה הבכיר יותר, רובר, החליט לקחת את הניהול אליו, הוא משך את ההגה כיוון שלא ידע שזאת הפעולה שעד כה ביצע בונין. לו אחד מהטייסים היה הקברניט יתכן והיה ברור יותר מי לוקח את הפיקוד במצב משברי ובכך גם היה יכול להימנע האסון, לו היו מדברים ביניהם ואומרים מה הם עושים, סביר שגם רובר היה מבין ופועל אחרת.

הכלל: פיתוח הגדרות תפקיד, ממשקי עבודה ומדדי הצלחה הם המבנה או התשתית הארגונית לשיפור ביצועים. תשתית שהופכת לחיונית הרבה יותר בעתות משבר ובזמני חוסר וודאות. ניהול בריא, תקין ומוסדר שבימי שגרה מקטין את החיכוכים, הניהול התגובתי ("כיבוי שריפות") וגם מסייע להחליף את "שיח האשמים" לשיח של אחריות ושיפור.

סימולציות ומשחקי תפקידים מסייעים בדרך חיובית (צוברים הצלחות ומנתחים כישלונות) לעובדים ומנהלים ונוסכת בהם ביטחון ביכולתם ובמיומנותם. בעת מצוקה או משבר תחושת הביטחון יכולה להיות קרקע טובה יותר לתהליכי קבלת ההחלטות מאשר אינסטינקט.

הכלל: נכון לייצר ולפתח תהליכי למידה מתוך התנסות בכל שלבי העובד והמנהל, החל מתהליכי הגיוס, דרך מסלולי ההכשרה והכניסה לתפקיד ועד לעבודה ולניהול שבשגרה. אירועים ומשברי עבר שמומחזים על ידי מנהלים לעובדיהם והנהלות בכירות למנהליהן מאפשרים ניתוח, חשיבה והסקה בתנאים נוחים. מיומנות שיכולה מאוד לסייע ולהפוך אירוע משברי עם פוטנציאל לאסון, לאירוע שמסתיים במינימום נפגעים ונזק. מיומנות זאת תסייע למנהלים ולעובדים בחברתך לצאת מהתרסקויות או להנעים טיסה לא נעימה.

המקרה של טיסת אייר פראנס 447 נלמד ומתורגל בהכשרות בחברות תעופה רבות בעולם. טייסים שמתרגלים ומכירים את האירועים האלה יגיעו מוכנים יותר למצבים דומים. כולם יכולים ללמוד מכישלונות או כמעט כישלונות של אחרים ובכך לחזק את עצמם ולהקטין את האירועים הלא צפויים או לכל הפחות להעניק עוד חלופה או נקודת מבט להתרחשות משברית.

הכלל: נכון להכניס עוגן בלוח הזמנים של מטה ניהולי, דרגות ניהול וחברה או ארגון, שיעסוק באירועי משבר והתרחשויות קיצון. לקיים דיון, סיעור מוחות, ניתוח והסקת מסקנות.
הדרכה היא מרכיב ניהולי חשוב בארגון – מאמר להעמקה. 

מצבי משבר מתאפיינים בחוסר ודאות גדול, גם משבר הקורונה, איננו יודעים מה עומקו, היקפו וגם לא מתי הוא יסתיים. כשמוסיפים לכך את "הרעש" הצפת המידע (שחלקו כוזב) קל מאוד להיכנס ללחץ וחרדה. בטיסה "השעון תיקתק" וטייס המשנה אחז בכל כוחו בהחלטה הראשונה שלו, שהיתה שגויה והיא משיכת מוט ההיגוי אליו והכוונת המטוס מעלה וטיפוס בגובה.

הכלל: היאחזות בהחלטה אחת מבלי לשוב ולבחון את המצב ומזויות אחרות עלולה להתגלות בטעות. לכן חשוב לעצור, לבדוק את המצב ממספר כיוונים אפשריים כולל הטלת ספק בכיוון או בדרך שכבר נבחרה. האם יש שינוי של אחד המשתנים? האם יש אירוע או התרחשות שלא נלקחו בחשבון? ומכאן להחליט על שתי דרכי פעולה לפחות שניתן לעשות. חשוב שלכל דרך יהיה גם מדד הצלחה וגם הערכת זמן (תוך כמה זמן נדע אם זאת הדרך או שעלינו לזנוח אותה ולעבור לחלופה האחרת). מדדי הצלחה יכולים להיות פרמטרים שמציגים שינוי של המגמה והתחלה של שיפור המצב המשברי.

מה עשה אילון מאסק כשהתרסקה החללית שלו? על כך ועוד במאמר אילון מאסק 7 היבטים חשובים על יזמות וניהול.